オンラインにてヒヤリハットについての勉強会を実施しました。
日時：2023年8月30日（水）14：00～
【内容】ヒヤリハットの基本
ヒヤリハットとは
患者さんに被害を及ぼすことはなかったが日常調剤の現場で、”ヒヤリ”としたり、”ハッ”とした経験を有する事例。
ハインリッヒの法則
多くの場合、1件の重大な事故が発生する背景には、29件の軽微な事故が発生しており、
さらには300件もの”ヒヤリ”としたことや”ハッ”とした「ヒヤリ・ハット」が発生している。
「ヒヤリ・ハット」の情報を公開し蓄積または共有することによって、
重大な災害や事故の発生を未然に防止することが重要である。
スイスチーズモデル
スイスチーズには小さな穴が多く開いているものの、
スライスしたチーズを何枚も重ねれば貫通する穴の部分は少なくなる。
チーズ1枚1枚を指さし確認やダブルチェックなどエラーを防ぐ要素になぞらえて、
多層的な対策を取るほどヒューマンエラーは減る。
潜在的な危険因子が穴をすり抜けることを防ぐために
- 「ヒヤリ・ハット」が発生した理由について、次々と掘り下げた多面的な解析をする。
- 安全な操作手順や基準、規則を自分勝手に省略したり、手順ややり方を変えてしまうなどの行動が、重大事故の原因となることもあるため、自身の行動に責任をもち、倫理観をもって実務を行うことが求められる。
ヒューマンエラーを減らすためには
●規則正しい生活で自分の健康ケアを大切にする
●エラーが発生しやすい状況を特定する（怒る・遅延・疲れ・空腹）
●記憶や経験に頼らないようにする
●手順・方法を単純化・統一する
●情報を視覚化する
●自分の能力を過信しない
●チェックリストを日常に使用する
●疑問に思うことは質問する
●想定外の事態も起こりうることを認識する
●業務の中断に対する対策を決める
調剤業務の中でもヒヤリハットやヒューマンエラーは残念ながら発生しております。
今回の研修を通して、一つでもヒヤリハット、ヒューマンエラーを減らせるよう各店で取り組み
患者様に安心してご利用いただけるようにしてまいります。
